Abenteuer Am Ucayali

Nach dem wilden peruanischen Diskoabend gestern mussten wir heute erstmal ausschlafen und uns erholen ; -)

Am abend haben wir uns dann mit Juliana getroffen, einer Interna(peruanische PJlerin) aus dem Krankenhaus und haben uns mit ihr zusammen den Karnevalsumzug angeschaut. Anschliessend sind wir noch was essen gegangen.

Sonntag verlief ebenso ruhig… Da wir eigentlich eine Verabredung mit einem der Aerzte fuer den Nachmittag hatt, haben wir uns nichts anderes vorgenommen. Ein bisschen bloed war dann blos, das der sich dann nicht mehr gemeldet hat. Hat uns wohl vergessen…..diese Peruaner 😉

Stattdessen sind wir ein bisschen durch die Stadt geschlendert, haben uns die Schiffe angeschaut, mit denen wir am Donnerstag nach Contamana schippern werden, haben mir einen Sonnenhut gekauft, damit ich spaeter keinen Hautkrebs bekomme 😀 ……Zum Schluss haben wir uns zu allen anderen Pucallpanern gesellt, die alle auch nichts besseres vorhatten als auf dem Plaza de armas mit der ganzen Familie rumzuhaengen, zu essen, zu quatschen und Seifenblasen nachzuschauen. ein schoener Abschluss fuer ein aeusserst faules Wochenende!

Zum Abschluss unserer Zeit auf der Inneren waren wir heute mit dem Infektiologen unterwegs.

Zuerst zeigte er uns einen 17jaehrigen jungen Mann(er stammt witzigerweise aus Monte de Olives, wo wir am Donnerstag waren), der am Vortag von der Intensiv- auf die normale Station gekommen ist. Ein Fall von Dengue-Fieber wie aus dem Lehrbuch:

• Vor 8Tagen hatte er Fieber und Schuettelfrost bekommen, zusammen mit Kopf- , Muskel- und Gelenkschmerzen. Dazu kam dann noch Zahnfleischbluten, was er aber nicht gbeachtet hat.
• Am 2.Tag hatn er Paracetamol und Antibiotika(Amoxicillin) eingenommen, woraufhin es ihm wieder besser ging.
• Am 6.Krankheitstag bekam er wieder Zahnfleischbluten, spuckte Blut und bekam blutigen Durchfall. Daraufhin ist er dan zur Posta (Gesundheitsstation im Ort) gegangen, welche ihn direkt in die Notaufnahme nach Pucallpa geschickt hat(Montag abend).
• Hier fanden sich zusaetzlich noch Druckschmerzen im Oberbauch, Petechien(Hauteinblutungen) an den Beinen, in den Augen und im Rachen. Weil seine Blutwerte immer schlechter wurden (TPZ bis 13s, Hkt. bis 0,3, Thrombozyten bis auf 32.000 runter, sowie Leberwerte erhoeht) kam er dann auf die Intensivstation.
• Im Bauchultraschall fand sich eine Hepatomegalie(Lebervergoesserung), ein Gallenblasenwandoedem (Fluessigkeitseinlagerung) und freie intraperitoneale Fluessigkeit (in der Bauchhoehle).
• Es wurde die Diagnose: Dengue-Fieber  mit Alarmzeichen mit Hepatitis und Serositis.
• Er wurde symptomatisch mit NaCl, Omeprazol, MCP, Paracetamol und Konakion behandelt und besserte sich langsam wieder, sodass er Donnerstag abend schon wieder auf Normalstation konnte.

• Ein 48jaehriger Mann, der im Fluss als Holzarbeiter arbeitet, hat seit einem Jahr zunehmende Laesionen in der Mund- und Nasenschleimhaut.
• Diese haben an der Oberlippe angefangen, sich dann aber immermehr ausgebreitet. Sie haben gejuckt und gebrannt. Das Zahnfleisch ist auch betroffen und hat sich teilweise aufgeloest, sodass die Zaehne locker sind.
• Diagnose Blastomycosis sudamericana.
• Therapiert  wird das ganze nun 15Tage mit Amphotericin+Clindamycin+Ciprofloxacin und anschliessend noch 1Jahr lang mit Itraconazol(Imidazolderivat) und sollte darunter narbig verheilen.

Heute haben wir einen sehr spannenden Ausflug mit Dr.Leveau unternommen. Um mir ein bisschen Arbeit abzunehmen, hat Julian was dazu geschrieben:

Heute geht es mit Dr. Leveau zu einem Ausseneinsatz am Monte de los Olivos in eine kleine Gesundheitsstaton 70 Kilometer von Pucallpa entfernt. Irgendwann zwischen 8 und 9 steigen wir in den dunklen Gelaendewagen des Gesundheitsministeriums. Am Steuer sitzt der freundliche Fahrer Roberto, der ausserdem noch Pfarrer in einer kleinen Gemeinde ist.

Erster Halt: Unser Hotel, um die Wanderschuhe von Elisa zu holen.

Zweiter Halt: Ein Obststand am Strassenrand. Wir essen gruene Mandarinen und trinken Zuckerrohrsaft. In einem Stuhl am Rande des Obststandes sitzt ein alter Mann, der Nierenkrank ist. Die Obstverkaeuferin praesentiert uns einen kleinen Ast eines Baumes (Raiz de huasai), den sie in Wasser kocht, bis es gelb wird. Dann gibt sie das Wasser dem Erkrankten, damit er es trinkt und wieder Wasser Lassen kann.
Mit den Taschen voller Mandarinen geht es weiter.

Dritter Halt: Monte de los Olivos. Nach 9 Kilometern Ruckelpiste sind wir bei der kleinen Gesundheitsstatin angekommen. Das kleine Dorf liegt zentral in einer Ansammlung von kleinen Doerfern, die von der Gesundheitsstation versorgt werden. Hier sind die meisten Menshen Bauern und es gibt nur wenige Transportmoeglichkeiten.  Wir werden von Ana Zamolla, der oertlichen Hebamme,  empfangen. Sie zeigt uns die Posta und die Casa de espera (casa de espera: ein kleines Wohnhaus  neben der Posta, in dem die Schwangere und ihre Familie auf die Geburt warten koennen, damit die Geburt ohne Hektik in der Gesundheitsstation durchgefuehrt werden kann) und beantwortet all unsere Fragen.

Ana ist um die 40 und kommt aus Lima. Sie lebt seit 11 Jahren in der Gemeinde und kuemmert sich leidenschaftlich um die schwangeren Frauen, aber auch um alle anderen Anwohner. Sie ist eine beeindruckende Frau, die ihr Leben in Lima hinter sich gelassen hat, um in einem kleinen Dorf in der Selva ihren Platz zu finden und ihre Idee von einem Casa de espera umzusetzen.

Ana erzaehlt, dass sie zum ersten Mal in einem Buch von den casas gelesen habe. Sie hat begonnen nach Mitteln zu suchen und schliesslich bei einem Wettbewerb 2000 Soles gewonnen, mit denen 2009 der Grundstein gelegt werde konnte.
Das Haus ist einfach gebaut. Es hat Waende aus Holz, eine kleine Kueche und 5 Betten. Innen ist es staubig. Die Frauen muessen es selbst saubermachen. Dr. Leveau erklaert, dass, als das Haus blitzblank geputzt war, viele Frauen nicht eintreten wollten, aus Angst sie koennten es verschmutzen.
Nun koennen Frauen mit ihren Familien, wenn es soweit ist, einziehen und auf die Geburt ihres Kindes warten. Sie bringen ihr eigenes Essen mit und kochen selbst. Auch nach der Geburt koennen sie sich noch eine Weile dort erholen. Der Aufenthalt kostet mindestens 5 Soles und kann auch in Fruechten bezahlt werden.
Ana sagt, dass mittlerweile 9 von 10 Frauen aus ihrem Bereich vor der Geburt im Casa de espera wohnen. Sie koennen fast alle Schwangeren in der laendlichen Gegend medizinisch ueberwacht werden und die Geburt unter professoneller Aufsicht durchgefuehrt werden. Kritische Faelle koennen mit zeitlichem Vorlauf erkannt und in die Klinik in Pucallpa geschickt werden. Seit 2009 haben etwa 120 Frauen das Angebot angenommen.

Fuer die Geburt koennen die Frauen die Methode waehlen, die ihnen am besten gefaellt: vertikal oder horizontal. Ana erklaert, dass es sehr wichtig ist, sich auf die Wuensche der Frauen einzulassen, damit diese bei der Geburt so entspannt wie moeglich sind. Sie hat sogar Decken aus der Sierra, falls eine Frau bei der Geburt lieber auf solch einer Decke liegen moechte.

An der Wand der Posta haengen verschiedene Grafiken. Zum Beispiel zeigt eine Karte die Orte, wo Schwangere oder Frischgeborene wohnen und wie weit sie von der Posta entfernt sind. Eine andere Graphik zeigt, wie viele der Schwangeren Frauen minderjaehrig sind. Im Moment sind 14 von 33 Schwangeren unter 19 Jahren. Ana meint, dass die jugendliche Schwangerschaft immernoch ei n Problem ist, obwohl sie sehr viel Aufklaerungsarbeit betreibt. Ausserdem, fuegt sie hinzu, kommen auch von ausserhalb junge Muetter zu ihr, wo sie nichts tun kann.

In der kleinen Gesundheitsstation arbeitet auch ein junger Arzt, der gerade sein “Serum” macht. Nach dem akademischen Teil der Ausbildung muessen die peruanischen Aerzte in ein kleines Dorf in die Selva oder Sierra und sich dort um die Gemeinde kuemmern und die erste Stufe der medizinsichen Versorgung sicherstellen. So lernen sie (hoffentlich) mit ihrer Gemeinde zu kommunizieren, sie zu organisiern und Informationsarbeit zu machen. Ausserdem lernen sie so die peruanische Realitaet abseits der grossen Staedte kennen. Jedes Jahr kommt also ein neuer Arzt zu Ana, den sie wieder einweisen muss. Doch sie findet es schoen, dass sie ihnen so viel zeigen kann und es bleiben viele Freundschaften.

Hin und wieder erhaelt sie auch besuch aus dem Ausland. Eine Hebamme aus den USA hat 6 Monate mit im Dorf gelebt und mit Ana die Doerfer besucht, Vortraege gehalten und Geburten ueberwacht. Ein anderes Mal ist eine spanische Aerztin fuer eine Woche bei ihr gewesen und hat spaeter ein Buch ueber das Projekt geschrieben.
Ana findet den Erfahrunsaustausch schoen. Sie sagt, sie kann den Besuchern viel ueber de vertikale Geburt lehren und lernt auch viel von der Erfahrung anderer.

Das Casa de Espera wurde mit Donationen und Gewinnen aus Auschreibungen erbaut. Die Gesundheitsstation nebenan finanziert sich ueber das Gesundheitsministerium und wird im Moment sogar erweitert. Dennoch gibt das Gesundheitsministerium kein Geld fuer das Casa de espera. Dr. Leveau erklaert, dass das Projekt so gut funktioniert, weil es im Dorf eine engagierte Person gibt, die sich aber nur als eine Mediatorin sieht, die die Wuensche der Gemeinde organisiert und verwirklicht. Das casa de espera ist nicht von fernen Entscheidungtraegern entworfen worden, sondern von den Gemeindemitbewohnern und orientiert sich an dessen Vorstelungen und Beduerfnissen. Es ist ein einfaches, staubiges Haus, in dem sich die Familien selber kochen und seber putzen muessen, so, wie sie es von zu Hause gewoehnt sich. Und so soll es auch bleiben.
Ana erzaehlt, dass in einer angrenzenden Gemeinde ein grosses casa de espera gebaut wurde. Dieses sieht aber mehr aus wie eine kleine Klinik, steril und unwohnlich. Die Frauen fuehlen sich dort nicht wohl und nehmen das Angebot nicht an. Die Erbauer haben sich nicht an der Beduerfnissen der Einwohner, sondern an ihren eigenen Vortellungen orientiert.

Waehrend wir uns mit ihr unterhalten, fragt Ana, ob wir mit dem Auto des Gesundheitsministeriums eine 15jaehrige Schwangere aus einem 16km entfernten Dorf abholen koennten, die eigentlich schon seit 4 Tagen im Casa de espera sein sollte. Die Expedition ist schnell beschlossen. Roberto, der Fahrer, zapft auf klassiche Weise mit dem Schlauch den Benzintank der Gesundheitsstation an und fuellt neues Benzin in das Auto nach. Ueber holprige Strassen und loechrige Bruecken erreichen wir das kleine Dorf. Nach ein wenig Ueberzeugungsarbeit ist die Jugendliche bereit mitzukommen. Nachdem sie ihre Sachen gepackt hat steigen wir wieder ins Auto und fahren zur Gesundheitsstation zurueck.
Nach kurzem Verabschieden machen wir uns in dichtem Regen auf den Weg zurueck nach Pucallpa.

Genug Abendteuer fuer einen Tag.

Der Vormittag verlief recht ruhig. Wir waren heute wieder mit der lieben  kleinen Gastroenterologin zusammen und haben gelernt wie man hier Rezepte und Anforderungen schreibt 😉

Bei der Visite mit dem Pulmologen haben wir eine junge Frau Mitte 20 mit Tuberkulose und noch einer anderen unbekannten Lungenerkrankung kennengelernt. Ihre Lunge ist inzwischen so stark geschaedigt, das sie fast permanent an Sauerstoff angeschlossen ist. Ihre Familie ist arm und Sauerstofftherapie zuhause kostet alle 3Tage 20 USDollar. SIS, die Krankenversicherung zahlt das nicht, sondern nur die Sauerstofftherapie im Krankenhaus, weil das billiger ist. Die traurige Perspektive ist dann wohl wohnen im KH fuer den Rest ihres Lebens, es sei denn es findet sich noch ein reicher Verwandter oder die Familie verschuldet sich. Auf eine Lungentransplantation in Peru, hofft man wohl vergeblich.

Roentgenbild der Frau

Am Abend hatten wir wieder unseren woechentlichen Notaufnahmedienst und wieder ein paar spannende Faelle:

– ein 12jaehriges Maedchen mit Verdacht auf Denguefieber: seit 3 Tgaen Fieber, Kopf- und Agenschmerzen, Druckschmerz der Leber. Im Labor hat sie auch erhoehte Leberwerte und wird deshalb ach im Krankenhaus behalten u bei einem moeglichen haemorraghischen Fieber schnell einzugreifen. Behandlung erfolgt symptomatisch mit Fluessigkeit, Schmerz- und Fiebermitteln  und regelmaessigen Blutkontrollen(Thrombozyten und TPZ)

– ein 91jaehriger Mann mit Demenz und Bluthochdruck, der seit zwei Tagen nichts gegessen hat. War bei der Ankunft in der Notaufnahme noch wach ist dann zunehmend schlaefriger geworden und war zeitweise nichtmal mehr auf Schmerzreize zu erwecken. Im EKG zeigte sich eine Tachyarrythmie und alte Infarkte. Der diensthabende Kardiologe hatte gleich die Vermutung einer Hypoglykaemie(Unterzuckerung), das wars dann aber doch nicht, wie man an den Blutwerten sehen konnte(BZ 110). In der zweiten Runde der koerperlichen Untersuchung hat der Arzt dann noch Rasselgeraesche in der Lunge festgestellt und den Mann mit Verdacht auf eine Pneumonie(Lungenentzuendung) auf die Intensivstation geschickt.

– 52jaehriger Patient kommt mit Luftnot in die Notaufnahme. Keine Schmerzen in der Brust, kein Husten. Wir haben ihn zusammen mit dem Dienstarzt untersucht und gefunden: Oedeme in den Beinen und Gesicht, Rasselgeraeusche in der Lunge basal, Galopprhythmus des Herzens. Die Nierenfunktion war im Blutbild gut, also konnten wir eine Niereninsuffinzienz ausschliessen. Dann wurde noch ein EKG und ein Roentgenbild vom Thorax gemacht. Im Roentgenbild war das Herz riesig vergroessert, der Kardiologe meinte eine dilatative Kardiomyopathie. Das hatten wir ja letzte Woche schonmal! Leider kann man auch hier wieder nur symptomatisch therapieren(Digitali+Captopril+Furosemid)

Heute Morgen gings auf Visite mit dem Pulmologen zu einer Patientin auf der Intensivstation. Ich konnte die Geschichte nicht ganz nachvollziehen aber es wurde uns ungefaehr so erzaehlt: junge Frau mit Blinddarmentzuendung wird im KH und spinaler Anaesthesie operiert, bei der Spinalanaesthesie geht was schief (Ich vermute Anaesthetikum zu weit hoch gestiegen und hat die Atemmuskulatur gelaehmt)…..jedenfalls kam es zum Atemstillstand. Die Patientin wurde dann intubiert, ihre Lunge hatte aber wohl einen zielmlichen Schock. Wir haben die Patientin einen Tag spaeter gesehen, wieder extubiert aber noch nicht ansprechbar. Auf dem Roentgenbild hat man gesehen das sie ziemlich viel Fluessigkeit in der Lunge hat. Der Arzt meinte es waere Blut. Jedenfalls hat die Frau keinen besonders guten Eindruck gemacht, ich hoffe mein Blinddarm verhaelt sich ruhig solange ich hier bin, denn das Vertrauen in die hiesigen Anaesthesisten hat jetzt erstmal gelitten.

Spaeter waren wir mit in der kardiologischen Sprechstunde und hatten einen Patienten mit Papitationen (anfallsartiges Herzklopfen). In seinem EKG waren Deltawellen zu sehen. Der Kardiologe vermutet ein WPW-Syndrom(Wolff-Parkinson-White-Syndrom = zusaetzliche Leitungsbahn und dadurch kreisende Erregung zw.Vorhoefen und Kammern)….ein echter Kolibri….

Am abend sind wir dann nochmal ins Krankenhaus, weil Betty(Frau von Dr.Leveau und Neonatologin) Dienst hatte.

Als erstes kamen gleich fuenf Polizisten in die Notaufnahme mit einem Baby. Das 1Tag alte Maedchen wurde auf dem Plaza de Armas von Pucallpa einfach ausgesetzt. Wir haben das Baby erstmal untersucht und im KH aufgenommen. Bis auf eine kleine Schuerfwunde am Bein ist es  gesund und ausserdem ziemlich niedlich….

Dann haben wir noch ein Neugeborenes vom Nachmittag untersucht. Ich hab gleich an das Down-Syndrom (Triesomie 21, genetischer Deffekt bedem man ein Chromosom zuviel hat) gedacht als ich ihm ins Gesicht gesehen hab. Die Augen standen ziemlich weit auseinander, eine Vierfingerfurche und Sandalenluecke konnte man auch erkennen und ausserdem hatte es eine Analatresie (Ausgang fuer den Darm ist nicht geoeffnet)und dadurch auch einen ziemlich geblaehten Bauch. Am naechsten Tag wurde erstmal ein Darmausgang operativ angelegt, als voerdergruendiges Problem. Chromosomenuntersuchungen werden nur in Lima gemacht. Es wird also eine zeitlang dauern bis man weiss ob das Kind tatsaechlich einen genetischen Deffekt hat.

Zum Schluss hat uns Betty noch ein Fruehgeborenes mit 720g gezeigt. Es ist wegen einer aufsteigenden Infektion der Mutter fruehzeitig auf die Welt gekommen und leidet unter einer Sepsis (bakterielle Infektion des gesamten Koerpers). Das Fruehchen ist bereits intubiert und wird mit 100% Sauerstoff beatmet, aber trotzdem zyanotisch(Sauerstoffmangel) und hat eine niedrige Herzfrequenz(100/min). Ich glaube das es leider wohl nichtmehr lange leben wird….

Um halb 12 Uhr wurden wir dann von Dr.Leveau ins Hotel gefahren. Auf dem Weg hat er uns noch die grosse Parkhr am Fluss gezeigt und uns azu Geschichten und Sagen aus der Region erzaehlt.

Wieder ein ereignisreicher Tag und viel zum drueberschlafen.

In der zweiten Woche auf der Innere Station ist schon fast sowas wie Alltag eingekehrt in unserem Praktikantenleben 😉

kurz nach 7 beginnt der Tag mehr oder weniger taufrisch auf der Station, dann haengen wir uns an den ersten Arzt dran, der auf Visite geht und besprechen mit ihm dann je nach Fachgebiet die Patienten, schauen Roentgenbilder und Laborwerte an und untersuchen hier und da mal spannende Befunde.

Nach der Visite lesen wir uns dann meistens noch die Akten der Patienten durch, bevors Fruehstueck gibt : Haferschleim(mein Favorit 😉 , Saft und Milchbroetchen mit gebratenem Fleisch oder Thunfisch….YAMYAM

Danach gibts entweder was spannendes im „Topico“ (Behandlungsraum) oder wir gehen ins Consultorio zur Sprechstunde bis es dann halb 1 Mittagessen gibt in der Kantine. Danach ist der Tag auch schon vorbei und wir gehen erstmal ins Hotel schlafen, weil die schwuele Hitze im KH iund das Spanisch den ganzen Tag einen ganz schoen fertig macht.

Heute gab es auch einen sehr spannenden Fall auf Station: eine 31jaehrige Frau. mit bekanntem HIV seit 9 Jahren und intestinaler Tuberkulose seit 5Monaten in Therapie. Ins KH gekommen ist sie jetzt wegen einer neu aufgetretenen linksseitigen Hemiparese (Muskelschwaeche an Arm+Bein) ausserdem konnte sie wohl zeitweise nicht sprechen. Die Pat. ist stark abgemagert (30-35kg) und schwach. Die koerperliche Untersuchung ist ansonsten unauffaellig. (weitere Infos fuer Mediziner: Haematokrit 33, Leukozyten 6100, kein Fieber). Es wurde dann eine Lumbalpunktion im KH  gemacht und ein CT des Schaedels extern bei einem Radiologen.

Liquorpunktat (eiweiss erhoeht 300, Glukose 50 leicht erniedrigt, ADA(Adenosindesaminase 10 (normal 0-6, bei tuberkuloeser Meningitis wohl ueber 40, mikrobiologische Untersunchung negativ fuer Bakterien, Cryptokokken, fuer Toxoplasmose Ergebniss noch nicht da)

Im CT Raumfoderung auf der rechten Seite lateral des Seitenventrikels.

Als vorlaufige Diagnose wurde eine Neurotoxoplasmose bei bestehender HIV-Infektion festgelegt (Parasitenerkrankung vor allem bei Personen mit geschwaechtem Immunsystem).

Ueber diesen aufregenden Montag und den, den ganzen restlichen Nachmittag andauernden Regen, mussten wir erstmal schlafen 😀